Cosa significa refrazione
Quando usiamo il termine refrazione intendiamo la misura della vista svolta nell’ ambulatorio optometrico. Il controllo visivo ci permette di determinare la correzione ottica necessaria per far vedere bene il soggetto. La refrazione viene fatta sia per lontano che per vicino a seconda del bisogno della persona e dello scopo dell’ occhiale.
Parliamo di refrazione oggettiva quando la correzione è ricavata attraverso uno strumento che non prevede l’ intervento del soggetto esaminato. Un esempio è la schiascopia o la misura con l’ autorefrattometro. Parliamo di refrazione soggettiva quando il soggetto interagisce con l’ ottico optometrista durante l’ esame visivo.
Un esempio è l’ uso dell’ oculus con le lenti di prova e i vari test come i cilindri crociati, il bicromatico monoculare, quello binoculare e il bilanciamento accomodativo prismatico. Di solito si parte con la refrazione oggettiva per avere una base di partenza sicura sulla quale svolgere quella soggettiva per trovare la correzione ottica migliore, sia dal punto di vista dell’ acuità visiva, sia da quello del comfort.
Le sensazioni dell’ individuo esaminato sono molto importanti e dobbiamo considerare ciò che ci riferisce per prescrivere la correzione più adatta. La misura della vista può essere sia monoculare che binoculare. Nel primo caso si esamina un occhio alla volta, mentre l’ altro è occluso, nel secondo caso entrambi gli occhi sono aperti e c’ è uno stimolo fusionale.
La refrazione monoculare
La refrazione monoculare è la tecnica d’ esame visivo che prevede di controllare un occhio per volta, occludendo l’ altro. Ci permetterebbe di partire subito con la refrazione soggettiva, cioè di iniziare il controllo anche senza avere un dato oggettivo sulla gradazione ottica, ma è sempre bene fare prima una refrazione oggettiva in autorefrattometria o con lo schiascopio.
Il controllo si svolge cambiando le lenti sull’ occhiale di prova mentre il soggetto guarda delle lettere di grandezze diverse, che corrispondono ai vari livelli di acuità visiva. Dopo aver determinato la correzione sferica migliore, che sia una miopia o un’ ipermetropia, si misura un eventuale astigmatismo tramite i cilindri crociati. Con i cilindri crociati ricaviamo il potere e l’ asse del cilindro correttore.
Poi passiamo alla rifinitura della gradazione sferica con il test bicromatico ed infine, in questo caso con entrambi gli occhi aperti ma in visione bi-oculare, cioè dissociata, eseguiamo un bilanciamento accomodativo con i prismi per armonizzare l’ accomodazione tra i due occhi.
La refrazione monoculare ha il vantaggio che si può svolgere senza avere già dei dati oggettivi di partenza, quindi si può iniziare da zero. Inoltre si può svolgere per ritoccare e aggiornare delle correzioni in uso. Si può eseguire anche quando il soggetto è ambliope o quando sopprime un occhio.
Gli svantaggi sono la condizione innaturale di avere un occhio chiuso, le possibili variazioni accomodative che falsano il risultato dell’ esame, la perdita dello stimolo fusionale e di conseguenza l’ eventuale insorgenza di una cicloforia che interferisce con l’ asse dell’ astigmatismo.
La refrazione binoculare
La refrazione binoculare è la procedura di controllo visivo svolta con entrambi gli occhi aperti. Ci sono varie tecniche di refrazione binoculare, qui parleremo della sospensione foveale. Per svolgere questo tipo di esame visivo dobbiamo partire da una refrazione oggettiva, quindi prima di iniziare eseguiamo una schiascopia o un controllo con l’ autorefrattometro.
Una volta ottenuta la gradazione oggettiva degli occhi, peggioriamo un occhio con una sfera positiva di +0,75 diottrie ed esaminiamo l’ altro. Talvolta si può usare anche un +1,00. Il controllo si svolge con l’ oculus e le lenti di prova, con cui valutiamo i livelli di acuità visiva e la correzione sferica.
Anche in questo caso, con i cilindri crociati determiniamo il potere e l’ asse di un eventuale astigmatismo. Dopodichè peggioriamo l’ altro occhio e ripetiamo la procedura sull’ occhio da esaminare. Durante l’ esame entrambi gli occhi sono sempre aperti e funzionanti e lo stimolo fusionale è mantenuto.
Per rifinire la sfera correttiva e per bilanciare l’ accomodazione usiamo il test bicromatico binoculare. La refrazione binoculare ha alcuni vantaggi, poiché l’ esame visivo è eseguito nelle condizioni più simili alla visione naturale quotidiana.
Gli occhi sono aperti, quindi non ci sono possibili variazioni accomodative provocate dall’ occlusione di un occhio che potrebbero falsare il controllo visivo. Non si verifica la midriasi della pupilla, non si interrompe il legame tra l’ accomodazione e la convergenza e inoltre abbiamo un asse cilindrico più preciso nel caso di una cicloforia.
La refrazione binoculare è anche più confortevole per il soggetto. Le difficoltà di svolgere la refrazione binoculare ci sono quando la dominanza oculare del soggetto è molto forte, quando è ambliope e quando un occhio è soppresso. Negli ultimi due casi la normale visione binoculare è compromessa.
La refrazione per vicino
La refrazione per vicino, cioè il calcolo dell’ addizione per il presbite, di solito viene eseguita con entrambi gli occhi aperti, quindi in visione binoculare normale, senza sospensione foveale. Talvolta però, in base alle risposte che ci arrivano dal soggetto, si può svolgere in visione monoculare e poi si ricontrolla binocularmente.
La prescrizione delle lenti
Queste due procedure riguardano la misurazione della vista, che però non corrisponde sempre alla prescrizione delle lenti. Infatti per prescrivere la lente della gradazione corretta bisogna considerare le abitudini del soggetto, il suo stile di vita, le sue necessità e le sue esperienze precedenti.
Ad esempio, non è detto che la lente che fornisce l’ acuità visiva più elevata sia quella che la persona tollera meglio. L’ individuo può vedere benissimo e al tempo stesso può sentire poco confortevole quel tipo di correzione ottica.
Può percepire degli ingrandimenti diversi delle immagini, come anche degli avvallamenti del pavimento o vedere oblique le linee rette, pur con una correzione che gli offre un’ acuità visiva molto alta. In questo caso è probabile che il soggetto abbia delle difficoltà di adattamento notevoli che gli impediscono di portare l’ occhiale in modo soddisfacente.
Un adattamento iniziale è normale che ci sia, soprattutto quando si cambia la correzione o la forma e la dimensione della montatura, ma deve risolversi in un tempo breve, altrimenti bisogna rivedere la situazione nel suo insieme.
Conclusioni
Non c’ è una tecnica refrattiva migliore di un’ altra, ma dobbiamo saper individuare in quali casi usare la refrazione monoculare e quando quella binoculare. Di solito ogni ottico optometrista ha una sua procedura d’ esame consolidata, ma in alcune situazioni serve trovare una soluzione diversa più adatta al singolo caso.